2006年9月，受特種設備安全檢查部門委托，本人對某鋼管有限公司一臺LDA型3T電動單梁起重機因起升機構失效造成1人死亡的事故進行現場技術分析。鑒于事故原因的典型性，本文特別簡易安全監(jiān)管部門重視電動葫蘆的安全使用和管理。

事故過程

據現場人員介紹，事發(fā)當時，起重機操作人員正按上升按鈕起吊一捆鋼管，當鋼管起升到一定高度時，電動葫蘆起升機構失去力矩，重物急速下墜，壓倒一名正在鋼管下方擺放墊木的工人，造成該工人死亡。

事故原因

1、? 設備檢驗不合格

經查詢該臺起重機法定定期檢驗報告書，該設備近一輪由當地特種設備監(jiān)督檢驗所出具的定期檢驗報告書結論為不合格，整改單所列主要問題為上升限位保護失效以及其他外觀缺陷。電動葫蘆有出廠合格證書。

2、? 機修工無證上崗

該企業(yè)平時負責維修起重機的機修工未經培訓取得特種設備維修操作證，日常維修起重機屬無證上崗。維修工對起重機特有的安全常識未能掌握；使用單位負責人及管理人員對起重機的管理規(guī)定缺乏必要的了解，特別值得一提的是，該廠因廠房高度不足，在用的數臺起重機的電動葫蘆均已發(fā)生不同程度的沖頂變形，而該廠負責人、設備管理人員、機修工對起重機沖頂事故的危害性認識淡漠，思想意識中認為沖頂只是電動葫蘆正常的故障。

3、? 設備外觀狀況惡劣

該臺電動葫蘆外殼受損嚴重，卷筒下方殼體嚴重破損，吊鉤滑輪罩殼頂部變形，鋼絲繩繩頭固定端長頭處已發(fā)生嚴重斷股，說明使用中曾發(fā)生過嚴重的沖頂過卷揚。其他缺陷還包括：吊鉤無防脫鉤安全裝置，大小車橡皮緩沖器失去，電動葫蘆電機風葉罩殼失去，電動葫蘆電氣箱蓋失去等，證明平時使用狀況較差。

為了進一步明確事故原因，事故調查組約用戶、事故電動葫蘆制造單位和事故調查組3方同時到場，并邀請當地某電動葫蘆制造廠技術專家，對事故電動葫蘆進行解體檢查。在對電動葫蘆的卷筒進一步拆卸檢查時發(fā)現，卷筒在固定鋼絲繩頭一端（減速器側）發(fā)生嚴重破裂，其中一塊較大缺口已不見碎塊。此端卷筒與花鍵軸套外周裝配連接已發(fā)生旋轉移位，故此端卷筒已失去旋轉方向的有效機械約束。至此可以確定，電動葫蘆卷筒機械約束突然失效造成重物的突然下降，而電動葫蘆沖頂過卷揚是造成電動葫蘆卷筒機械約束破壞的主要原因。

由此可知，起重機未經檢驗合格就投入使用，是程序上的違章，這是事故隱患之一；指派不具備起重機專業(yè)知識的“土電工”對起重機進行維修，“只求起重機能動，不顧起重機的安全裝置有效性”的維修做法是事故隱患之二；廠房高度不能滿足使用要求，導致極限利用電動葫蘆起升空間，以及對上限位保護的忽視，對沖頂事故危害的意識淡漠，是事故隱患之三；而發(fā)生沖頂過卷揚造成卷筒破壞是事故發(fā)生的直接原因。

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